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Fim da limitação de sessões nos planos de saúde começa a valer

Foto do escritor: Iasco e Marçal AdvogadosIasco e Marçal Advogados

Em 01/08/2022, entrou em vigor as alteração do Rol da ANS que colocou fim às limitações das sessões de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Psicologia, Fonoaudiologia, dentre outras.




Quando falamos de Planos de Saúde devemos observar a Lei 9.656/98 e as regulamentações da ANS (Agência Nacional de Saúde) para verificar quanto às coberturas que os planos devem garantir aos seus beneficiários.


Primeiramente o advogado deve analisar o Contrato firmado entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde. Neste documento observar-se-á qual foi o serviço contratado, se o plano é de cobertura nacional, estadual, regional ou municipal. Também se a contratação foi de plano ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, ou odontológico. Após observar estes critérios, também temos que analisar a data de contratação do plano e ser há alguma carência que ainda deve ser cumprida.


Analisados estes critérios, devemos verificar o que o médico assistente daquele paciente prescreveu. Muitas vezes, a depender do tratamento e da doença do paciente, o médico pode prescrever sessões de fisioterapia diárias, ou até mesmo mais de uma vez durante o dia, como em casos que envolvem fisioterapia respiratória de pacientes de alta complexidade, por exemplo.


Há também outros tratamentos que fazem necessário o acompanhamento e sessões com a equipe multidisciplinar de saúde, que são os psicólogos, fonoaudiólogos, terapias ocupacionais, dentre outras.


Nestes casos, normalmente os pacientes devem encaminhar às operadoras de plano de saúde às solicitações das sessões, aguardando a liberação para a realização. E infelizmente, muitas vezes estas operadoras apresentam negativas de cobertura. Devendo o advogado analisar a razão da negativa.


Há alguns anos persistem muitas discussões judiciais sobre a quantidade de sessões que o paciente poderá realizar, havendo até mesmo contratos de plano de saúde com cláusulas limitativas e restritivas a estas sessões. Isto persiste até os dias atuais, prevalecendo o entendimento de que a prescrição de quantidade de sessões é determinada pelo médico assistente do paciente e tem por fundamento as condições de saúde e reais necessidades deste paciente para a realização, o que não pode ser restringido pelo plano de saúde, visto que sua cobertura segue o plano referência do art. 10 da Lei 9.656/98. Sendo ainda estas cláusulas limitativas passíveis de nulidade, seguindo o Código de Defesa do Consumidor.


Mas, para a satisfação dos beneficiários de planos de saúde, a ANS decidiu pela não possibilidade de limitação destas sessões, devendo o plano cobrir ao que for solicitado pelo médico, quando o paciente tiver cobertura ambulatorial. A cobertura é válida para tratamento de qualquer doença ou condição de saúde que esteja listada pela Organização Mundial de Saúde.


Esta determinação entra em vigor hoje, dia 01/08/2022, e além de facilitar a utilização dos beneficiários de plano para estes atendimentos, também é argumento de grande força para eventuais ações judiciais que se façam necessárias perante a negativa de cobertura das operadoras.


Fique atento e busque sempre seus direitos!



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